在近两个月的全人类战疫中，我们对于新型冠状病毒从一无所知到每一个分子式结构和探针序列都了如指掌，仿佛病毒已经原形毕露。
但事实并非如此，病毒远比我们想象得「狡黠」。
近期，《自然》（Nature）新闻网站的一篇报告警醒人们关注疫情背后「沉默的携带者」——他们为疫情在全球的爆发埋下了种子，可能是造成新冠疫情迅速蔓延的主要原因，也是疫情初期难以防控的核心。
直至今日，「每天还能检出几例或十几例无症状阳性者，还不能判断武汉的传播是否彻底阻断。」
撰文 | 吴昕
目前新冠病毒已经造成全球超过30万人感染和超过1.4万人死亡，各国的防控策略进一步复杂化。
而对于无症状人群的进一步研究和了解将帮助全球各国实施更为有效地公共卫生干预政策。
1 疫情爆发的「祸根」
「这些隐性感染者为疫情在全球的爆发播下了种子，他们传播病毒的能力并不低」。
3月20日，《自然》（Nature）新闻网站上刊登了一篇题为《隐蔽的新冠感染可能播下爆发的种子》（Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks ）的文章，引用考尔教授的研究称30%-60%的新冠感染者无症状或者症状轻微。
所谓「无症状感染者」，即指无临床症状，但呼吸道等标本新型冠状病毒病原学检测阳性者。他们被视为“沉默的携带者”，可能是造成新冠疫情迅速蔓延的主要原因，也是疫情初期难以防控的核心。
目前，有多项数据显示，无症状感染者的比例可能远高于预期。
亚特兰大乔治亚州立大学的考尔教授表示：“通过假设建立的模型可能高估了传播率，夸大了症状轻微或无症状的感染数量。但计算结果差距不会很大。”
考尔教授综合几项研究结果预估，无症状或轻微的病例总共约占所有感染的40-50%。
3月22日，《南华早报》援引一份中国内部数据显示，约三分之一新冠确诊患者可能没有表现出症状。
3月6日发布在医学预印本 medRxiv 的一份研究同时指出，截至2月18日，武汉有3.74万人感染了新型冠状病毒，但当局并不知情。据作者说，这些未报告的病例大多发生在那些症状轻微或没有症状但仍具有传染性的人身上。
华中科技大学公共卫生学院院长邬堂春教授是这项研究的负责人，邬堂春教授表示：根据我们最保守的估计，至少59%的感染者没有经过检测，并可能感染他人。这也许可以解释为什么病毒传播得如此之快。
在对钻石公主号邮轮的3711名乘客和船员的反复测试和密切监视后，亚特兰大乔治亚州立大学数学流行病学家杰勒多·考尔（Gerardo Chowell）教授3月12日在学术期刊《Eurosurveillance》杂志上发表研究显示，钻石公主号上约700名感染者中，约有18%从未出现症状。
3月19日，香港研究人员发表在《自然医学》（Nature Medicine）杂志上的论文构建的数据模型显示，武汉人群中感染新冠肺炎的有症状的患者病死率约为1.4%，远低于目前统计数据显示的4.5%的病死率。研究提示，在疫情暴发期间，医疗资源挤兑造成了大量的轻症病人并未得到检测。
而据财新3月23日独家报道，引述中国疾控中心一位知情专家的话，「现在（武汉）每天还能检出几例或十几例无症状阳性者，还不能判断武汉的传播是否彻底阻断。」
2 「症状前」风险一度被忽视
在《南华早报》引用的报告中，截至2月底的接受检测人群里有超过4.3万检测呈阳性的患者属于无症状感染者（没有呈现出立即症状），但是接受了隔离和检测。
彼时，中国宣布的确诊新冠病例约为8万，呈阳性的4.3万无症状感染者并未被纳入确诊病例的统计中。
仅就「无症状感染者」统计而言，该份报告的数据也与中国官方公布的数据差距显著。
2月24日，中国疾病预防控制中心的流行病学家在《美国医学会杂志》网络版上发表的一篇论文中写道，截至2月11日，在44672例确诊病例中，有889名无症状患者。
这些研究报告的结果同时在质疑世卫组织的早先说法。
根据世界卫生组织（WHO）国际代表团在中国访问后发布的一份报告估计，无症状感染者占病例总数的1%至3%，并称无症状感染“非常罕见”。
世卫组织表示：“无症状感染者的传染性在疾病传播中的作用尚不清楚，但无症状的携带者不太可能是一个关键因素。”
最新的数据显示了无症状感染的比例可能大幅被低估了，而症状前的传播风险也被一同忽视了。
3 为「无症状患者」定性有多难？
我们知道，对于无症状人群的进一步研究和了解将帮助全球各国实施更为有效地公共卫生干预政策。
但同时，难以统计的无症状病例也给防疫带来了很大的不确定性，同时各国对无症状感染者是否纳入确诊病例也采取不同的统计方法，这给流行病传播动力的估算带来挑战。
根据世卫组织的指南，将所有检测呈阳性的人归为确诊病例，无论他们是否出现症状。
韩国就采取了这种统计方法。但是中国在2月7日改变了其分类指南，只将那些有症状的患者作为确诊病例。
直至现在，无症状感染者仍不能算是新冠肺炎确诊病例。官方也未曾通报过该部分人群规模。
国家卫健委副主任曾益新2月14日在新闻发布会上称，按照疫情发布相关规定，仅对外公布新冠肺炎疑似病例和确诊病例。“无症状感染者不属于病例，不需对外公布”。
美国、英国和意大利则不给无症状的人提供检测服务，长期接触病毒的医务工作者以及重要职位官员除外。
在病毒传播的早期阶段，亚洲国家能够迅速地遏制疫情，可能与其对密切接触者进行检测有关，不管其是否表现出症状都需要接受检测并隔离。
比如中国和韩国，对任何与病人有过密切接触的人进行检测的方法——不管病人是否有症状——也许可以解释为什么这两个亚洲国家似乎已经控制了病毒的传播。
与此同时，随着病毒在全球的迅速扩散，在大多数欧洲国家和美国，受限于检测能力，目前多采取分诊措施，只为有症状的人提供检测，感染人数继续迅速上升。
在疫情发展中早期的2月，中外专家曾对无症状感染者是否应该纳入确诊病例存在争议。
一名参与过国家卫健委新冠肺炎诊疗方案修订的专家在接受财新记者采访时表示，无症状感染者主要是指，在针对密切接触者的核酸检测筛查中，发现有一定比例出现核酸阳性。修订过程中曾对无症状患者能不能诊断为确诊病例有过讨论，但最后遭到否决。
“没有症状的话就不算病人，这部分阳性的人到底是什么，光是核酸阳性，能不能作为诊断的金指标”，有专家认为，无症状感染者很可能是病毒携带者，这部分人未来有可能转化为病人，也有可能转化为转阴或终身携带。
昆士兰大学病毒学者Ian Mackay则认为，官方数据忽略这些病例给人的印象是，该病毒比实际情况更严重，这可能会误导其他准备应对新冠病毒流行的国家。
4 潜在传播风险几何
而目前更待回答的问题是，这些无症状感染者的传染性如何？
一项尚待发表在《新发传染病》（Emerging Infectious Diseases）杂志的研究正在对无症状感染者的传染性提供线索。
美国德克萨斯大学奥斯汀分校的科学家正在进行的研究估计，在他们研究的中国93个城市的450个病例中，无症状感染者导致的病毒传染约占10%。
尽管无症状感染者由于没有症状，被认为传播病毒的几率更小，但这并不意味着无症状感染者体内的病毒载量会低于有症状的感染者。
香港大学的流行病学和生物统计学教授本杰明·考林（Benjamin Cowling）表示，“有明确证据表明感染者可以在症状出现之前传播感染，他们通常在症状出现前1-2天传播”。
一个德国的研究小组于3月8日发布在医学预印本medRxiv的研究显示，一些新冠肺炎患者在发病早期，即症状较轻时，喉部拭子中的病毒水平较高。
研究人员说，这意味着病毒很容易通过咳嗽或打喷嚏的方式释放出来，这一过程被称为病毒脱落，并传播给他人。
此外，广东省疾控中心于3月19日在新英格兰医学杂志NEJM发表的文章表明，新冠肺炎患者在发病后不久就检测到了高病毒载量，有一位感染者从未表现出症状，但是他所释放的病毒量与出现症状的患者相当。
这项研究是对该新冠肺炎不同阶段病毒脱落程度的首次详细分析。这些数据证实了许多科学家的猜测: 一些感染者“在轻症或无症状时具有高度传染性”。
但具体严重程度如何，仍不清楚。
上海儿童医学中心的一项针对全国700多名受感染儿童的研究发现，56%的儿童出现轻微或无症状情况。许多科学家担心这会导致低估儿童对新冠病毒的易感性。
研究人员表示，如果这些研究结果成立，那么就需要采取紧急措施控制助长大流行的轻症和无症状病例。
关闭学校、取消公共聚会，让人们呆在家里，远离公共场所，这些有力的社会隔离措施是阻止这些无症状病例传播的唯一途径。
中国对无症状感染者的控制很大程度上得益于有效的隔离措施，让许多无症状患者通过隔离自愈，从而大大减少了病毒的进一步传播。
整体来看，中国疫情疫情防控已经进入中后期，而海外疫情正值爆发上升期，防控措施仍不可掉以轻心，有效的公卫干预政策应该综合考虑疫情发展阶段和研究进展等多方因素。
